三明醫改始終堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發展思想，深入貫徹落實習近平總書記來明考察時的重要囑托，站在人民立場上謀劃改革、推動改革，把增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感作為評價改革的重要標准，讓改革發展成果更多更公平惠及人民群眾。三明醫改表面上看是解決了群眾看病難看病貴的問題，本質上則是一場民生領域的革命，是消除醫療醫藥醫保領域中的內卷，促使醫療行為回歸醫學本質，遏制不正確醫療行為，堵住醫療資源的浪費，努力做到藥品回歸治病功能、醫生回歸看病角色、醫院回歸公益性、醫改回歸健康價值，著力建設新時代全民健康保障體系，為人民群眾提供基本健康保障。具體來看，主要有以下幾個方面：

一、改革方法和路徑

醫改是一項系統工程，問題復雜多樣，涉及領域較多。總體上看，醫療是根本、醫保是基礎、醫藥是關鍵，要改變碎片化的改革思路，實行醫療醫保醫藥“三醫”聯動改革，增強系統性、整體性。醫療方面，要建立高效管理體制和以健康為中心的薪酬分配制度，為人民群眾提供更高質量的基本醫療衛生服務。醫保方面，一頭連著“需方”，一頭連著“供方”，是改革的重要引擎，要改變多頭管理、九龍治水的局面，實行三保合一，著力提高醫保基金使用健康效益。醫藥方面，徹底斬斷藥品耗材灰色利益鏈條，擠壓虛高水分，為“騰籠換鳥”調整醫療服務價格、實施薪酬制度改革、調動醫務人員積極性騰出空間。

三明醫改緊緊圍繞醫療醫保醫藥階段性主要矛盾，統籌科學設計了整治以賺錢為中心、回歸以治病為中心、建設以健康為中心三個階段的改革頂層方案，系統分步實施。

第一階段：整治以賺錢為中心階段（治混亂、堵浪費）。針對醫改前因體制內醫院實行按勞分配、計件工資﹔體制外藥品耗材回扣促銷綁架醫療等因素，導致的醫務人員制造病人、開發病人，使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開冤枉刀的問題，從藥品入手，重拳治理回扣和不正確醫療行為，懲治藥品流通領域腐敗。

第二階段：回歸以治病為中心階段（建章程、立制度）。針對政府、醫療定位不清，導致醫療醫保醫藥制度設計不合理，各方責任不清的問題，通過改體制、建機制，明確政府辦醫責任，同時讓醫務人員薪酬與醫療收入脫鉤，醫療回歸救死扶傷的醫學本質，不過度治療用藥。

第三階段：建設以健康為中心階段（治未病、大健康）。針對醫保基金僅用於治療等反向健康激勵機制，導致醫務人員依然希望病人越多薪酬待遇才能越高，醫防融合難以實現的問題，通過建設健康保障體系、組建健康管護組織、改革醫保打包支付制度、薪酬制度改革等舉措，讓醫務人員主動做健康，希望病人越少越好，真正實現以健康為中心。

二、改革脈絡

三明醫改經歷的三個階段均有各自特殊的歷史使命和改革重點，但每個階段始終不變的改革脈絡就是緊緊抓住醫改關鍵“六個頭”：

1.管好醫院戶頭。把基本醫療作為政府向社會提供的民生保障，公立醫療機構作為政府為人民群眾提供醫療健康保障的民生部門，政府承擔建設、管理、監督的責任，規范醫療行為，嚴肅財經紀律，真正做到“讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花”。

2.斬斷藥品抽頭。藥品耗材價格、數量雙虛高是導致醫藥總收入大幅增長、看病貴和不正確醫療行為的重要原因。三明醫改以治藥控費為先手棋，實行藥品零差率銷售、藥品耗材聯合限價採購、重點藥品監控等措施，擠壓藥品耗材虛高水分。

3.激勵仁心筆頭。“騰籠換鳥”理順醫療服務價格，逐步提高體現醫務人員勞動價值的醫療服務收入，先后11次調整醫療服務收費標准10379項﹔打破用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內的醫療總收入來計算提成的績效工資制度，實行全員崗位目標年薪制，主任醫師年薪達到城鎮在崗職工平均工資水平的5倍，進一步增強了職業認同感和社會責任感。

4.用好基金寸頭。著力提升醫保基金使用健康效益，一方面，改革醫保管理體制，將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合實現“三保合一”。另一方面，改革醫保支付制度，醫保基金使用不僅用於治療，還擴展到健康﹔醫保基金按人頭年度打包支付，醫保基金結余部分納入醫療服務性收入，增強醫療機構節約成本提高效能的內生動力。

5.減少病人床頭。通過醫改，建立了一整套正向的健康激勵機制，三明市醫療行為亂象得到有效遏制，廣大白衣天使的醫療行為價值取向與老百姓的需求相吻合，主動為老百姓提供健康服務，老百姓健康水平得到顯著提升，看病住院次數明顯下降。

6.延長健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫改把延長健康年頭作為增強老百姓醫改獲得感的重要內容，作為醫改的出發點和落腳點，並設置具體指標進行量化對比，為老百姓提供全生命周期衛生與健康服務。

三、改革成效

1.百姓得實惠。老百姓看病負擔明顯減輕，從城鎮職工和城鄉居民醫保住院次均費用來看，改革前2011年城鎮職工住院次均費用6553元，改革后2023年僅增加至8560元，個人負擔部分從改革前2011年的1818元，僅增加到改革后2023年的2047元﹔改革前2011年城鄉居民醫保住院次均費用4082元，改革后2023年僅增加至6609元，個人負擔部分從改革前2011年的2194元，減少到改革后2023年的2119元，遠遠低於全國其他地區。

2.醫務人員得鼓舞。醫院工資總額由改革前2011年3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元﹔2022年，醫生最高年薪達58.28萬元。

3.醫院收入結構得優化。2012年—2023年醫院醫藥總收入年均增長6.98%，相比於2006年—2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫療服務性收入佔比從18.37%提高到46.07%，醫院收入含金量明顯提升。

4.基金使用效益得提升。城鄉居民人均預期壽命由改革前2010年的75.29歲增長至2022年的80.18歲，高於全國人均預期壽命。同時，2023年三明市人均年度醫療費用2336元（其中城鎮職工人均醫療費用4534元，城鄉居民人均醫療費用1859元）、人均年度個人負擔醫療總費用945元（其中城鎮職工人均年度個人負擔醫療總費用1663元，城鄉居民人均年度個人負擔醫療總費用789元）、人均年度藥品耗材總費用872元（其中城鎮職工人均年度藥品耗材總費用1874元，城鄉居民人均年度藥品耗材總費用655元），醫改后三明市醫療資源使用健康效益得到大幅提升。

5.醫療衛生資源利用效能得提高。組建12家總醫院，整合區域醫療資源，實行縣鄉村人財物一體化管理，形成健康責任共擔、利益共享的醫防融合機制。這些改革成果讓醫患關系得到和諧，並在新冠肺炎疫情防控中發揮了很好的效果。

6.醫療服務水平得提升。深化與中山大學附屬第一醫院、中國中醫科學院廣安門醫院等高等水平醫院合作共建，30家醫療衛生單位與上海結對，瑞金醫院在三明設立腫瘤、心腦血管、呼吸、代謝、生殖醫學以及老年醫學等全生命周期“六病共管”中心，讓群眾享受更多家門口的優質醫療服務。

四、改革目標

三明醫改始終牢記習近平總書記重要囑托，以人民為中心著力建設新時代全民健康保障體系。

1.政府辦醫責任體系。清醒認識到醫療醫藥是市場規律失靈的、特殊的民生領域，具有很強的專業性、隱蔽性、壟斷性。政府要把准定位，把醫療醫藥醫保作為公共產品向人民群眾提供，切實發揮政府主導作用，理清職責，承擔應有責任。一是承擔建設責任，形成公立醫療機構硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫院自身、降低醫療成本和提高運行效率依靠體制機制創新的良性發展機制。二是承擔管理責任，完善公立醫療機構財政保障措施，為公立醫療機構正常運行承擔兜底的財政保障。三是承擔監督責任，加強對公立醫療機構的監督，督促健康管護組織落實好健康管護職責﹔加強對有關部門落實各項醫改政策的監督，發揮好職能作用。

2.醫療保障服務體系。清醒認識到醫保是醫改的關鍵環節，醫保基金用於看病醫療只是基礎，用於健康才是目的。醫保基金僅限於支付醫療費用，醫務人員隻能通過治療病人獲取醫保基金來增加收入，將助長不正確醫療行為，開發病人、制造病人、基金浪費等問題也將無法根除。醫保部門要轉變觀念，樹立起既要確保基金安全，更要增強基金使用健康效益的理念﹔要以健康為中心改革醫保支付制度，把醫保基金從隻能支付醫療費用上升到促進醫療和健康管護，提高醫保基金使用的健康效益。

3.健康管護組織體系。清醒認識到區域內公立醫療機構各自為政無法形成健康促進合力，區域內鬆散的醫療聯合體往往是“跑馬圈地”，損害的是老百姓的健康利益。要根據實際情況，以縣域為單位建立健康管護組織，即總醫院（醫共體），主要做到四個明確。一是明確健康管護主體，整合縣域內（包含縣鄉村）所有公立醫療機構，打破行政、財政、人事等方面的壁壘，賦予其辦醫自主權，實現健康責任共擔經濟利益共享，真正成為一家人、一條心、一本賬，增強健康管護組織內部協同性，做實縣域健康管理。二是明確健康管護的對象，即打包管護的所有人員，同時實行患者自主選擇健康管護組織的新機制，促進醫療服務質量和水平的提升。三是明確健康管護的責任，不僅要提供治療，還要提供健康管護，發揮家庭醫生作用，健全醫防融合機制，提高老百姓的健康素養，讓所管護的人員少生病、遲生病、不生病。四是明確健康管護的經濟利益，以“總額包干、超支不補、結余留用”為原則，按人頭年度打包支付給健康管護組織，明確醫保基金由為老百姓健康管護負責的組織所使用，結余的醫保資金納入工資總額。同時，完善公立醫療機構薪酬制度，堅持以健康為中心的分配導向，實行崗位職責年薪制，“讓白衣天使的醫療行為與老百姓的利益訴求同向而行”，引導醫務人員主動提供健康服務，真正做到“左手做預防、右手下處方”。

4.健康績效考評監督體系。清醒認識到醫改是長期持續的過程，過度醫療是當前的主要矛盾，但醫療不足也不可忽視。衛生健康部門要完善健康引導機制，健全健康績效考評機制，將人均期望壽命、地區年度醫療總費用增長幅度、每年人均醫療總費用、每年人均個人支付醫療總費用、每年人均財政投入金額等醫改惠民考核指標和體現健康的指標融入考評當中，與公共衛生服務項目考評以及年薪制考核相結合，並將考核結果與工資總量核定挂鉤，既避免過度醫療，也避免醫療不足。

五、改革精髓

1.堅持以健康為中心。三明醫改堅定不移貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發展思想，踐行人民至上、生命至上的理念，以健康為中心進行三醫聯動改革。

2.抓住關鍵“六個頭”。“管好醫院戶頭、斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭”。這“六個頭”是三明醫改始終不變的改革脈絡，首先解決看病難和看病貴的表象問題，進而解決醫療行為與醫學本質不吻合的根本問題，改革政府管理體制、管理制度，改變醫院的運行機制。

3.攻克五道難關。第一是斬斷藥品耗材的灰色利益鏈條﹔第二是提高醫療服務價格，實現“騰籠換鳥”﹔第三是徹底打破過去用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內的醫療總收入來計算提成的績效工資制度，建立以基本年薪為主、績效年薪為輔的全員崗位目標年薪制﹔第四是重新制定以健康為中心的醫保支付制度﹔第五是建好以健康為中心的健康管護組織，並建立一套對人民健康負責的健康績效考核評價監督體系。

4.實現醫改目標。建設好新時代健康保障體系，建立正向的健康激勵機制，促使政府、醫院、醫生、醫保、醫藥、個人多方行為變革，讓醫務人員從過去希望病人越多越好收入才能越多，轉變到希望病人越少越好越健康收入還能越高，真正實現以健康為中心，提供全民基本健康保障。（詹積富 劉春）

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