“您最近的身體狀態怎麼樣？復診時間快到了，我這裡可以幫您預約之前看診的醫生。”近日，在尤溪縣總醫院疾病管理中心，疾病管理師正在對近期出院的患者進行電話跟蹤隨訪，並在用藥、保健、飲食等方面進行健康指導。

據了解，三明市尤溪縣於去年開始探索建立全民健康管理制度，成立了福建省首家縣級疾病管理中心。中心由疾病管理師進行跟蹤隨訪和健康管理，實現對患者的閉環管理。去年10月投用后，院后累計有效隨訪7905人次，門診累計有效隨訪1835人次。今年5月，中心又將管理服務擴展至院中。截至目前，已完成管理30人、管理中385人，累計管理415人。

尤溪縣總醫院疾病管理中心。羅姮攝

8套隨訪系統 保障患者出院不失聯

張秀春是尤溪縣總醫院疾病管理中心主任，也是最早的一批疾病管理師。在這之前，她是尤溪縣總醫院的一名外科主管護師。去年底，隨著尤溪縣總醫院疾病管理中心成立，張秀春轉崗成為一名專職疾病管理師。

每天上班后，張秀春和同事們便開始根據系統推送提醒，逐一電話回訪本院新近出院的患者。

“過去，醫護人員很難跟進了解患者出院后是否按醫囑服藥、生活方式是否健康。如今，中心有8套隨訪系統保障出院后患者疾病管理工作。”張秀春介紹，他們的工作一方面是督導出院患者執行醫生的出院醫囑，解答患者咨詢，進行個性化健康指導，提高患者執行醫囑的依從性﹔另一方面對患者的不健康生活方式進行干預指導，雙管齊下，促進患者康復。

52歲的老周，因高血壓、冠心病於今年5月入院治療，出院后他的檔案從院中疾病管理劃歸為院后疾病管理。

“老周有心絞痛病史，日常不愛運動，飲食偏重口味、不喜果蔬，還有30年煙齡，身體小毛病很多。並且他的用藥依從性低，常常間斷服藥，所以我們對他格外關注。”張秀春介紹，隨訪中，除了督促患者按時用藥、及時監測血壓血脂、延續院中的飲食，還定期為他預約挂號復診，並根據其體能恢復情況給予運動指導，同時在心理精神上給予支持，消除患者的緊張焦慮心理。

“以前隻知道生病了就要去醫院吃藥、打針，現在知道糾正不健康生活方式也能少生病、不生大病！”接到張秀春打來的隨訪電話，老周感慨不已。

6項疾病風險評估 管理患者健康

院中疾病管理是今年5月尤溪縣總醫院剛剛投入的管理服務，每個病區都配備了1至2名病房專職疾病管理師。

“原先作為一名責任護士，我們和患者的交集可能僅限於根據醫囑換藥、護理，不會過多關注其他方面。通過院中疾病管理，我們不僅要隨時掌握患者的病情，還要根據疾病治療需求對患者開展專業的指導。”院中疾病管理師施燕萍說，入院評估、飲食評估、運動評估、心理評估、中醫評估、睡眠評估這6項疾病風險評估，以及基於評估結果開出的六大處方，是管理患者健康的“殺手锏”。

疾病管理師施燕萍為病人測量血壓，並將結果計入院中疾病管理系統。羅姮攝

“入院之初，我們會根據病人的生理指標，從體征、飲食、運動、心理、中醫、睡眠等方面開展評估，依據評估結果制訂專門的疾病管理計劃。”施燕萍每天一上班，就對病區內納入疾病管理的患者開展體征監測、用藥監督、健康宣教，並根據監測結果對患者的飲食、生活方式等方面給予干預。

因膽囊炎入院的小茅是施燕萍正在進行院中疾病管理的對象。入院之初，施燕萍在對他進行入院評估后，得知他膳食結構明顯不均衡，之前生活方式極其不健康，不僅不吃早餐，還經常暴飲暴食。隨后，施燕萍在院中對小茅開展飲食指導，監督他按時用餐、控制飲食種類。

“我現在已經充分認識到健康飲食的重要性，會按照醫生的建議，配合治療，同時調整自己的生活習慣。”小茅笑著說。

施燕萍說，患者出院時，她還會對其開展期望值評估，並將他們的院中疾病管理檔案，通過全民健康管理系統移交至院后疾病管理，根據醫生建議定期開展隨訪工作。

30名專職疾病管理師 實現院前、院中、院后疾病管理

“小朋友挑食可不行，你上次肚子疼，就是因為不吃蔬菜，食物堆積在肚子裡‘打架’造成的。”近日，在尤溪縣疾病管理中心大廳，張秀春站在健康飲食金字塔模型前，風趣幽默地為小朋友講解飲食健康。

疾病管理師張秀春為群眾講解健康飲食知識。羅姮攝

看到女兒在疾病管理師的引導下主動提出回家要吃蔬菜，家長吳小芸欣慰不已。“疾病管理師不僅詳細詢問孩子近期的身體情況、提醒我復診時間，還幫忙預約門診醫生，服務非常貼心！”

“門診疾病管理工作，主要是針對看診未住院的病人，進行就醫行為管理及就醫幫扶服務。我們秉承的理念是‘不該來的不能來，該來的必須來’。”尤溪縣總醫院副院長林長國介紹，目前疾病管理包含院前、院中和院后三個方面，疾病管理中心配置6名疾病管理師，各病區配置1至2名、門診配置2名，共30名專職疾病管理師。

“我們的終極目標是：實現院前、院中、院后一體化健康與疾病管理。院前開展健康風險評估與風險管理，院中專科診療外開展六大處方綜合疾病管理及學科群會診和相關檢查，院后開展‘三師一患’（專科醫師、社區全科醫師、疾病管理師和患者）持續疾病管理。”林長國介紹說，要成為一名疾病管理師要具備兩個條件：一是必須臨床一線工作10年以上，取得中級以上職稱並有較強溝通能力﹔二是要完成10期專業培訓並取得合格証。（方煒杭 吳振湖 羅姮）

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